Management

1. IV access,

2. ABC’s & Resuscitation as indicated,

3. FBC, U&E’s, LFT’s, Lipase, Ca, Mg, PO4, venous gasses (arterial if unwell), Troponin-T,

4. Blood Cultures’s & Mid Stream Urine if febrile,

5. Consider NGT & Catheterise,

6. CXR,

7. ECG,

8. Continuous monitoring,

9. IV fluids:

· Ultimately tend to need  1 over 24 hours,

· Initially N.Saline 11 over 1 hour (500ml boluses if shocked), then 11 over 2 hrs,

· Use 0.45% Saline if Na>155 mmol/1 or Osmolaity>320 mosm/1,

· Subsequent fluids guided by clinical assessment of HR, hydration,

· Once Blood Glucose Level  <14mmol/1 commence 0.45% Saline 5% dextrose  11 

over  4 – 6 hours.

10. Check   every 1-2 hours initially until settled:

· Initial plasma levels are artificially raised (due to acidosis, shift & insulin deficiency),

· DKA patients will require .0 – 5.0 mmol/kg,

· Withhold KCI if anuric,

· Give 20 mmol/hr initially.

· Then give

o 40 mmol/hr  < 3 mmol/1,

o 30 mmol/hr  3-4 mmol/1,

o 10 mmol/hr  4-5 mmol/1&,

o Cease if   >5 mmol/1.

11. Insulin:

· Aim to reduce blood glucose levels

· Initially check Blood glucose level every hour,

· Withhold insulin if >5 mmol/1,

· IV Actrapid 10 units stat,

· IV Units Actrapid infusion sliding scales:

50 Units Actrapid Insulin in N.Saline made up to 50mls (=1 unit/ 1 ml).

                    · If Glucose levels dropped by <  4 mmol/1 in first hour double infusion rate.

12. Continue IV fluids & insulin infusuion until ketosis settles,

13. Consider use of sodium bicarbonate if persistent acidosis with pH < 6.9 & developing

 circulatory collapse,

14. Treat precipitating cause, infection etc,

15. Consider DVT prophylaxis if co-morbidities present (elderely, CCF, Malignancy etc),

16. Keep Nill Per Oral,

17. Beware of headache & altered behavior indicating possible cerebral oedema. May be

 followed by hyponatraemia, bradycardia, hypertension & respiratory depression,

18. Continue treatment until pH > 7.35, bsl < 14 MMOL/1 & no urinary ketones. Then 

commence Subcutaneous treatment & stop insulin infusion  hours later,

19. Typical s/c insulin requirements are 1 Unit/kg given as:

· 2/3 in the morning 1/3 in the evening ½ hour prior to meal &

· 2/3 of each dose intermediate acting & 1/3 short acting.

20. Usually require hospitalization.

APPENDIX FOR MANAGEMENT OF CHILDHOOD DKA

Assess degree of dehydration:

· Mild (<4%) – No clinical signs.

· Moderate (4-7% - Detectable dehydration (reduced skin turgor, poor capillary return).

· Severe (>7%) – Poor perfusion, reduced BP, shocked.

Fluid replacement:

If hypoperfusion resuscitate with normal saline 10ml/kg & repeat until perfusion re-established.

Commence rehydration with normal saline at the following rates (mLs/hour) to be given evenly over

 48 hours:

Keep Nill Per Oral until alert & stable (can suck on ice only).

Insert NGT if comatose or recurrent vomiting.

Consider oral rehydration only after 24-36 hours if metabolically stable.

Insulin:

Add 50 units of Actrapid Insulin to 49.5 mLs normal saline (1 unit/ml).

Start insulin infusion at 0.1 unit/kg/hour in newly diagnosed or known diabetics with BSL > 

15 mmol/1. Otherwise start at 0.05 units/kg/hour in those who have already received their insulin &

 whose BSL is <15 mmol/1.

Only discontinue infusion after BSL < 12 mmol/1, pH > 7.30 and HHCO3 > 15. Stop the infusion 30

 minutes after the first sc insulin injection (usually just before a meal).

Potassium:

Start KCL at 40 mmol/1 if body weight < 30kg, or 60 mmol/1 if body weight >30kg.

Check levels every 2 hours.

Don’t give any if K+>5.5 mmol/1 or if anuric.

Bicarbonate:

Usually unnecessary- continuing acidosis reflects under-resuscitation!

Consider small amounts if very sick & pH  < 7.0 with HCO3 < 5 mmol/1.

HCO does in mmol=0.15 x weight kg x base deficit given over 30 minutes.